نویسنده - asia4662

شورای‌عالی بیمه در اجرای بند ۵ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری در جلسه مورخ ۲۲/۹/۱۳۹۰ آیین‌نامه بیمه‌های زندگی و مستمری را به شرح زیر تصویب نمود:

آیین‌نامه شماره ۶۸
آیین‌نامه بیمه‌های زندگی و مستمری

فصل اول- کلیات
ماده ‌۱‌- مؤسسات بیمه مکلفند کلیه بیمه‌نامه‌های زندگی و مستمری خود را بر اساس مقررات این آیین‌نامه صادر نمایند.
ماده ۲- انواع اصلی بیمه‌های زندگی و تعریف هر یک از آنها عبارتند از:
الف- بیمه‌های خطر فوت: قرارداد بیمه‌ای است که در آن بیمه‌گر تعهد می‌کند در ازای پرداخت حق‌بیمه توسط بیمه‌گذار، در صورت فوت بیمه‌شده در مدت بیمه، مبلغ بیمه را به ذینفع مندرج در بیمه‌نامه پرداخت نماید.
ب- بیمه به شرط حیات: قرارداد بیمه‌ای است که در آن بیمه‌گر تعهد می‌کند در ازای پرداخت حق‌بیمه توسط بیمه‌گذار، در صورت زنده بودن بیمه‌شده در پایان مدت بیمه، مبلغ بیمه را به ذینفع مندرج در بیمه‌نامه پرداخت نماید.
ج- بیمه‌های مختلط: قرارداد بیمه‌ای است که در آن بیمه‌گر تعهد می‌کند در ازای پرداخت حق‌بیمه توسط بیمه‌گذار در صورت فوت بیمه‌شده در مدت بیمه و یا زنده بودن وی در پایان مدت بیمه، مبلغ بیمه را به ذی‌نفع مندرج در بیمه‌نامه پرداخت نماید.
د- بیمه مستمری: قرارداد بیمه‌ای است که در آن بیمه‌گر تعهد می‌کند در ازای پرداخت حق‌بیمه توسط بیمه‌گذار، مبلغ بیمه را به صورت مستمری تا یک مدت معین و یا در زمان حیات بیمه‌شده، به ذینفع مندرج در بیمه‌نامه بپردازد.
تبصره ۱- مؤسسات بیمه مى‏توانند پوشش‌ خطرات اضافی را طبق مقررات مربوط، همراه انواع بیمه‌های زندگی عرضه نمایند.
تبصره ۲- قبول تعهد پرداخت سرمایه یا مستمری در صورت نقص عضو بیمه‌شده یا هزینه معالجات در بیمه‌نامه‌های زندگی ممنوع است و مؤسسات بیمه می‌توانند اینگونه تعهدات را ضمن بیمه‌نامه مربوط قبول کنند.
تبصره ۳- مؤسسات بیمه می‌توانند علاوه بر بیمه‌های مستمری، تعهدات سایر انواع بیمه زندگی را هم به صورت مستمری پرداخت نمایند.

فصل دوم- مبانی محاسبه نرخ حق بیمه
ماده ۳- مبانی محاسبه نرخ‌های بیمه موضوع ماده ۲ این آیین‌نامه عبارتست از:
الف- جدول مرگ و میر به شرح پیوست. بیمه مرکزی موظف است حداقل هر پنج سال یک بار جدول مرگ و میر پیوست را به روز نماید.
ب- نرخ سود فنی علی الحساب :
حداکثر نرخ سود فنی در بیمه­‏نامه­های با مدت حداکثر ده سال، پانزده درصد و در بیمه­نامه‏های با مدت بیش از ده سال، پانزده درصد برای ده سال اول و ده درصد برای مدت مازاد بر ده سال. بیمه مرکزی موظف است، هر دو سال یکبار نرخ سود فنی را مورد بازنگری قرار دهد و پیشنهاد لازم را به شورای عالی بیمه ارائه کند.
ج- حداکثر هزینه‌های اداری و بیمه‌گری:
۱- در بیمه‌نامه‌های انفرادی- سالانه: حداکثر ۷ درصد حق‌بیمه هر سال بعلاوه دو درهزار سرمایه فوت در ۵ سال اول
۲-در بیمه‌نامه‌های انفرادی- یکجا: حداکثر ۲ درصد حق بیمه بعلاوه ۳ درهزار سرمایه فوت سال اول
۳- در بیمه‌نامه‌های گروهی: حداکثر به میزان ۵۰ درصد هزینه تعیین شده در بیمه‌نامه‌های انفرادی
د- هزینه کارمزد، حداکثر تا سقف‌های مقرر در ماده ۸ این آیین‌نامه به حق بیمه اضافه می شود.
ماده ۴- مؤسسات بیمه مکلفند، محاسبات و جداول نرخ‌های حق بیمه و ذخیره مورد عمل شرکت را که به تصویب هیات مدیره رسیده است جهت تایید به بیمه مرکزی ارسال نمایند. عدم اظهار نظر بیمه مرکزی ظرف مدت ۲۰ روز کاری به منزله تایید تلقی می‌شود.
ماده ۵- مؤسسات بیمه می‏توانند در صورت تمایل بیمه‌‌گذار حق بیمه سالانه یا مستمری سالانه را تقسیط نمایند. سود تقسیط، به تناسب دوره تقسیط، بر مبنای سود فنی مورد عمل در محاسبه حق‌بیمه اعمال و به حق‌بیمه اضافه‌ می‌شود.
ماده ۶- مؤسسات بیمه موظفند قبل از صدور بیمه‌نامه‌های انفرادی شامل خطر فوت از طریق پرسشنامه و یا معاینه پزشکی وضعیت سلامت بیمه شده را مشخص و به تناسب وضعیت سلامت او، حق‌بیمه را تعیین نمایند.
ماده ۷- هرگاه مبلغ بیمه برای خطر فوت در یک یا چند بیمه‌نامه عمر انفرادی صادره توسط یک یا چند شرکت بیمه برای یک بیمه شده از دو میلیارد ریال متجاوز باشد، مؤسسات بیمه باید پس از جلب نظر بیمه مرکزی به صدور بیمه‌نامه مبادرت نمایند. بیمه مرکزی می‌تواند حداکثر مبلغ بیمه مذکور را سالانه تغییر دهد.

فصل سوم- کارمزد
ماده ۸- حداکثر هزینه کارمزد قابل اعمال در حق‌بیمه برای انواع بیمه‌های زندگی به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف- برای بیمه‌های انفرادی خطر فوت زمانی با حق بیمه سالانه، ۲۵% حق بیمه وصولی.
ب- برای بیمه‌های گروهی خطر فوت زمانی با حق بیمه سالانه، ۱۰% حق بیمه وصولی.
ج- در سایر انواع بیمه‌نامه‌های زندگی با حق بیمه سالانه، ۷۵ درصد حق بیمه سال اول به شرطی که از ۳۰ درهزار سرمایه فوت سال اول تجاوز نکند که ۳۰ درصد آن برای سال‌ اول و ۵/۱۷ درصد برای سال‌های دوم تا پنجم اعمال می‌گردد.
د- در انواع بیمه‌نامه‌های زندگی با حق بیمه یکجا:
۱- در بیمه‌نامه‌های انفرادی، ۵ درصد حق‌بیمه
۲- در بیمه‌نامه‌های گروهی، ۴ درصد حق‌بیمه
تبصره۱- کارمزد بیمه‌های مستمری نیز طبق این ماده و معادل کارمزد بیمه زندگی تشکیل‌دهنده سرمایه اولیه برای پرداخت مستمری محاسبه خواهد شد.
تبصره۲- مؤسسات بیمه مجازند در بیمه­نامه­های عمر مختلط در صورت افزایش یا کاهش حق­بیمه سالانه یا سرمایه خطر فوت در ۱۰ سال اول بیمه­نامه، کارمزد متعلقه را بر اساس ضریبی از حق­بیمه سالانه سرمایه فوت هر سال تعدیل و تصحیح نمایند.
ماده ۹ – حداکثر کارمزد قابل پرداخت به نمایندگان بیمه معادل کارمزد‌های مقرر در فصل دوم آیین‌نامه کارمزد نمایندگی می‌باشد.
ماده۱۰- در قراردادهای بیمه‌ خطر فوت ساده یک ساله گروهی که توسط هر مؤسسه برای کارکنان و یا توسط شرکت‌های تعاونی و یا سندیکاها برای اعضاء و یا توسط بانک‌ها و مؤسسات اعتباری برای مشتریان خود امضا و پرداخت حق‌بیمه آن تقبل شده باشد، بیمه‌گر می‌تواند به ترتیبی که در قرارداد معین می‌شود قسمتی از سود حاصل از قرارداد را به طرف قرارداد پرداخت نماید. سود قابل پرداخت از این بابت نباید از ۱۵ درصد جمع حق بیمه‌های دریافتی طی سال تجاوز کند.

فصل چهارم- مشارکت در منافع
ماده ۱۱- مؤسسات بیمه مکلفند در انواع بیمه‌‏های زندگی جز در بیمه‌های خطر فوت زمانی، بیمه‌گذاران بیمه‏های زندگی خود را در حداقل ۸۵ درصد منافع حاصل از مجموع معاملات بیمه‌های مذکور سهیم نمایند.
ماده ۱۲- مؤسسات بیمه مکلفند هر سال منافع حاصل از مجموع معاملات بیمه‌های زندگی موضوع ماده ۱۱ را از جمع اقلام بند (الف) پس از کسر جمع اقلام بند (ب) به شرح ذیل محاسبه کنند:
الف:
۱- ذخیره ریاضی در آخر سال مالی قبل.
۲-حق بیمه‌های دریافتی.
۳- کارمزد بیمه‌های اتکایی واگذاری.
۴- کارمزد بر منافع (مشارکت در سود) دریافتی بابت بیمه‌های اتکایی واگذاری.
۵- سهم بیمه‌گران اتکایی بابت بازخرید و پرداخت سرمایه و مستمری‌ها.
۶- کارمزد وام‌های پرداختی به بیمه‌گذاران
۷- خالص درآمد حاصل از سایر سرمایه‌‌گذاری‏های از محل ذخایر ریاضی‏ موضوع تبصره ۱ این ماده.
ب :
۱- مبالغ پرداختی از بابت بازخرید و سرمایه و مستمری‌ها.
۲- حق بیمه اتکایی واگذاری.
۳- ذخیره ریاضی در آخر سال مالی.
۴- هزینه‌های عمومی بیمه‌‌گر حداکثر تا ۷ درصد حق‌بیمه‏های دریافتی
۵- کارمزد پرداختی به بیمه مرکزی موضوع وام ماده ۳۰.
تبصره۱- خالص درآمد حاصل از سایر سرمایه‌گذاری‌ها از محل ذخایر ریاضی طبق آیین‌نامه سرمایه‌گذاری مؤسسات بیمه محاسبه و تعیین خواهد شد. در صورتیکه به هر یک از انواع درآمدهای فوق هزینه‌ای تعلق بگیرد هزینه مزبور از اصل درآمد کسر خواهد شد.
تبصره ۲- مؤسسات بیمه می­توانند برای محاسبه منافع حاصل از مجموع معاملات بیمه‌های زندگی موضوع این ماده، از روش زیر نیز استفاده نمایند:
در انواع بیمه‌های زندگی جز در بیمه‌های به شرط فوت در پایان هر سال حداقل ۸۵ درصد منافع مازاد بر نرخ سود فنی مورد عمل، حاصل از سرمایه‌گذاری ذخایر ریاضی خود را مستقیماً و به نسبت ذخیره ریاضی پایان سال قبل هر بیمه‌نامه محاسبه و به رقم ذخیره ریاضی بیمه‌نامه مذکور اضافه نمایند و مراتب را طی الحاقی، حداکثر تا قبل از پایان سال بعد به اطلاع بیمه‌گذاران ذیربط برسانند.
ماده ۱۳- سهم هر یک از بیمه گذاران از منافع به نسبت ذخیره ریاضی بیمه‌نامه آنها از کل ذخایر ریاضی بیمه‌نامه‌های موضوع ماده ۱۱ یا بر مبنای دیگری که بیمه مرکزی تایید کند معین می‌شود.
ماده ۱۴- مؤسسات بیمه باید پس از تعیین منافع قابل تقسیم در آخر هر سال، سهم هر یک از بیمه‌گذاران از منافع مزبور را بر حسب توافق با بیمه‌گذار به عنوان حق بیمه یکجا برای افزایش سرمایه بیمه‌نامه یا افزایش ذخایر ریاضی منظور و یا بصورت نقدی پرداخت نمایند.

فصل پنجم- حقوق بیمه‌گذاران نسبت به ذخیره ریاضی
ماده ۱۵- در انواع بیمه‌های زندگی بجز بیمه‌ خطر فوت زمانی بیمه‌گذار می‌تواند در صورت تشکیل ذخیره ریاضی، درخواست بازخرید کل یا درصدی از بیمه‌نامه خود را نماید و موسسه بیمه مکلف است ارزش بازخرید بیمه‌نامه را که حداقل معادل ۹۰ درصد ذخیره ریاضی بیمه‌نامه است، با رعایت شرایط بیمه‌نامه صادره پرداخت نماید.
تبصره- مؤسسات بیمه موظفند جدول بازخرید بیمه را به بیمه‌نامه‌های صادره ضمیمه و تحویل بیمه‌گذار نمایند. در جدول مزبور باید مشخص شود که در صورت بازخرید بیمه‌نامه در انقضاء هر سال از مدت بیمه چه مبلغی عاید بیمه‌گذار خواهد شد.
ماده ۱۶- در صورتیکه ذینفع در بیمه‌نامه‌های زندگی بستانکار بیمه‌گذار باشد و این مطلب در بیمه‌نامه و یا ظهر آن تصریح شده باشد حق بازخرید بیمه‌نامه و همچنین دریافت وام از محل ذخیره ریاضی موکول به موافقت کتبی بستانکار است.
ماده ۱۷- بیمه‌گذار می‌تواند پس از پرداخت لااقل حق بیمه دو سال تمام تا ۹۰ درصد ارزش بازخرید بیمه نامه درخواست وام نماید و بیمه‌گر متعهد به پرداخت آن است. ترتیب استرداد وام با توافق بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعیین می‌شود.
ماده ۱۸- نرخ کارمزد وام حداقل چهار درصد بیشتر از نرخ سود فنی مورد عمل در محاسبه حق بیمه خواهد بود.
تبصره- در صورت عدم تسویه وام در زمان سررسید بیمه‌نامه یا بازخرید آن، مانده وام دریافتی و کارمزدهای متعلق به آن (موضوع همین ماده) از سرمایه مورد تعهد بیمه‌گر کسر می‌گردد.
ماده ۱۹- در انواع بیمه‌های زندگی به جز در بیمه‌های مختلط خطر فوت و تشکیل سرمایه و بیمه‌های مختلط خطر فوت و مدیریت سرمایه که دارای ارزش بازخرید شده باشد هر گاه بیمه‌گذار از پرداخت اقساط بعدی خودداری نماید بیمه‌نامه با رعایت نرخ‌های مقرر و بدون احتساب کارمزد، تبدیل به بیمه‌نامه با سرمایه مخفف خواهد شد.
تبصره ۱- مؤسسات بیمه موظفند جدولی به بیمه‌نامه‌های صادره ضمیمه و تحویل بیمه‌گذار نمایند که میزان سرمایه مخفف بیمه‌نامه را برای هر سال از مدت بیمه معین کند.
تبصره ۲- در بیمه‌های مختلط خطر فوت و به شرط حیات، سرمایه مخفف به نسبت سرمایه‌های موجود بیمه‌نامه تقسیم خواهد شد مگر آنکه در بیمه‌نامه، موسسه بیمه و بیمه‌گذار توافق دیگری نموده‌ باشند.
ماده۲۰- در بیمه‌های مختلط خطر فوت و تشکیل سرمایه، هرگاه بیمه‌گذار از پرداخت هر قسط حق بیمه خودداری نماید، حق بیمه خطر فوت از محل ذخیره ریاضی بیمه‌نامه تامین می‌شود و پس از آن که ذخیره ریاضی کمتر از حق بیمه خطر فوت گردد، بیمه‌نامه معلق می‌گردد. بیمه‌گذار می‌تواند با پرداخت حق‌بیمه مقرر، بیمه‌نامه را مجددا برقرار نماید.

فصل ششم- نحوه تنظیم حساب معاملات بیمه‌های زندگی
ماده ۲۱- مؤسسات بیمه موظفند حساب‌های معاملات بیمه‌های زندگی را از سایر حساب‌های خود تفکیک نموده و دفاتر خود را به ترتیبی تنظیم نمایند که کلیه اقلام مربوط به معاملات هر یک از انواع بیمه‌های زندگی به تفکیک مشخص شده باشد.
ماده ۲۲- سرمایه‌گذاری از محل ذخایر ریاضی بیمه‌های زندگی بایستی در حساب‌ها و ترازنامه شرکت مشخص و از سایر سرمایه‌گذاری‌ها تفکیک شود.
ماده ۲۳- ذخیره ریاضی بیمه‌های زندگی براساس مبانی محاسبه نرخ‌های حق‌بیمه تعیین خواهد شد. در مواردی که ذخیره ریاضی مذکور در یک یا چند موسسه بیمه کافی نباشد بیمه مرکزی می‌تواند نرخ سود منظور در محاسبه ذخیره ریاضی این موسسه یا مؤسسات را برای بیمه­نامه­های سال­های آتی تقلیل دهد و مراتب را به شورای عالی بیمه گزارش نماید. موسسه بیمه مکلف است نرخ تعیین شده توسط بیمه مرکزی را ملاک محاسبه قرار دهد.

فصل هفتم- بیمه اتکایی اجباری
ماده ۲۴- مؤسسات بیمه موظفند برای هر یک از انواع بیمه‌های زندگی صورت‌های زیر را در اختیار بیمه مرکزی بگذارند:
الف- صورت بیمه‌نامه‌های صادره هر ماه.
ب- صورت تغییرات حاصله هر ماه در بیمه‌نامه‌های صادره.
ج- صورت بیمه‌نامه‌های مخفف و بازخرید شده هر ماه.
د- صورت بیمه‌نامه‌های مختومه به علت انقضای مدت بیمه‌نامه یا فوت بیمه‌شده و یا ابطال و فسخ بیمه‌نامه.
ترتیب تنظیم و ارسال این صورت‌ها را بیمه مرکزی معین خواهد کرد.
ماده ۲۵- بیمه مرکزی میتواند رونوشت کلیه بیمه‌نامه‌های صادره بیمه‌های زندگی را از مؤسسات بیمه بخواهد. مؤسسات بیمه موظف‌اند امکان دسترسی بیمه مرکزی به پایگاه اطلاعات بیمه‌های زندگی را فراهم نمایند.
ماده ۲۶- حق بیمه اتکایی اجباری معادل ۵۰ درصد حق بیمه وصولی بیمه‌های زندگی است و هرگاه موسسه بیمه‌ای، بیمه نامه زندگی بدون رعایت مبنای تعیین نرخ مقرر در ماده۳ این آیین‌نامه صادر نماید، بیمه مرکزی می‌تواند تمام یا قسمتی از سهمیه اتکایی اجباری این بیمه‌نامه‌ها را قبول ننماید.
تبصره- در صورت درخواست مؤسسه بیمه واگذارنده در خصوص بیمه‌نامه‌های زندگی جز در رشته بیمه عمر زمانی، بیمه مرکزی مکلف است با توجه به ظرفیت قبولی مؤسسه بیمه، تمام یا قسمتی از حق بیمه اتکایی اجباری دریافتی را با همان شرایط نزد خود مؤسسه مذکور واگذاری مجدد نماید.
ماده ۲۷- کارمزد بیمه اتکایی اجباری برای انواع مختلف بیمه‌های زندگی به‌شرح زیر تعیین می‌گردد:
الف- برای بیمه خطرفوت زمانی با حق بیمه سالانه ۱۲ درصد حق بیمه وصولی.
ب) برای سایر انواع بیمه‌های زندگی با حق بیمه سالانه در سال اول ۸۷ درصد حق بیمه سال اول مشروط بر اینکه از ۳۳ در هزار سرمایه تجاوز نکند. ۴۰ درصد این کارمزد در سال اول به تناسب حق بیمه‌های وصولی سال اول و از سال دوم الی پنجم هر سال ۱۵ درصد به تناسب حق بیمه‌های وصولی آن سال پس از وصول حق بیمه، قابل پرداخت است.
تبصره- کارمزد اتکایی برای بیمه‌های مستمری در زمان تشکیل سرمایه بر اساس این بند محاسبه خواهد شد.
ج- برای سایر انواع بیمه‌های زندگی با حق بیمه یکجا ۳ درصد حق بیمه.
ماده ۲۸- صورتحساب بیمه اتکایی اجباری هر سه ماه یکبار توسط بیمه مرکزی تنظیم می‌شود. در این صورتحساب‌ها سهم بیمه مرکزی بابت بازخرید، فوت، انقضاء مدت بیمه‌نامه‌ها، پرداخت مستمری و حق‌بیمه و کارمزد اتکایی بیمه‌های صادره ظرف آن سه ماه و همچنین حق بیمه وصولی و کارمزد اتکایی اجباری بیمه‌نامه‌های موعد رسیده صادره سال‌های قبل و حق‌بیمه‌های مربوط به الحاقیه‌های صادره و کارمزد اتکایی اجباری آن منظور خواهد شد. در صورت موافقت بیمه مرکزی صورتحساب اتکایی اجباری می‌تواند توسط موسسه بیمه واگذارنده تنظیم شود.
ماده ۲۹- مؤسسات بیمه واگذارنده و بیمه مرکزی موظفند حداکثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ دریافت صورتحساب نسبت به تسویه بدهی خود اقدام نمایند. در غیر اینصورت هر ماه تاخیر در تسویه بدهی از سوی بیمه مرکزی و مؤسسات واگذارنده، موجب اعمال ۲ درصد جریمه تاخیر تادیه بر مبنای مانده بدهی به ازای هر ماه خواهد شد.
تبصره ۱- اختلاف حساب تا ده درصد مانده بدهی موجب عدم پرداخت مانده صورتحساب نبوده و اینگونه موارد پس از قطعیت در اولین صورتحساب سه ماهه منظور می گردد. وجود اختلاف حساب به هر حال موجب عدم پرداخت آن میزان از بدهی که مورد توافق بدهکار است نمی‌باشد.
تبصره ۲- جریمه تاخیر تادیه، موضوع این ماده در محاسبات مشارکت در منافع منظور نخواهد شد.
ماده ۳۰- بیمه مرکزی در صورت درخواست مؤسسه بیمه واگذارنده هر سال تا ۵۵ درصد جمع مانده بدهی بیمه‌گذاران در آخر سال قبل، بابت وام‏هایی که با رعایت شرایط بیمه‌نامه‌های صادره از محل ذخیره ریاضی این بیمه‌نامه‌‏ها دریافت داشته‌اند را به عنوان وام با نرخ کارمزد معادل نرخ کارمزد وام پرداختی به بیمه‎‌گذار در اختیار مؤسسه بیمه مزبور خواهد گذاشت. کارمزد مزبور برای هر سه ماه در صورتحساب مربوط به همان سه ماه منظور خواهد شد.
ماده ۳۱- بیمه مرکزی بعد از پایان هر سال ۸۵ درصد منافعی را که از معاملات اتکایی اجباری بیمه‌های زندگی هر یک از مؤسسات بیمه تحصیل می‌کند به این مؤسسات پرداخت خواهد کرد.
ماده ۳۲- ترتیب محاسبه منافع موضوع ماده ۳۱ عبارتست از جمع اقلام بند (الف) پس از کسر جمع اقلام بند (ب) به شرح زیر:
الف:
۱- ذخیره ریاضی در آخر سال مالی قبل.
۲- حق‌بیمه‌های اتکایی اجباری.
۳- کارمزد وام موضوع ماده ۳۰
۴- درآمد حاصل از سایر سرمایه‌گذاری‌های از محل ذخایر فنی.
ب:
۱- کارمزد اتکایی اجباری.
۲- سهم بیمه مرکزی بابت بازخرید، فوت و انقضا مدت بیمه‌نامه‌ها.
۳- ذخیره ریاضی در آخر سال مالی.
۴- هزینه اداری معادل ۵ درصد حق بیمه‌های اتکایی اجباری.
۵- زیان سال‌های قبل.
تبصره- درآمد حاصل از سایر سرمایه‌گذاری‌های از محل ذخایر فنی مذکور در این ماده عبارتست از حاصل ضرب بندهای (الف) و (ب) زیر:
الف- تفاوت ذخیره ریاضی در آخر سال مالی قبل با مانده وام پرداخت شده به موسسه بیمه واگذارنده در آخر سال مذکور.
ب- نرخ خالص درآمد حاصل از سایر سرمایه‌گذاری‌های موسسه بیمه واگذارنده موضوع تبصره ۱ ماده ۱۲.

فصل هشتم- بیمه اتکایی اختیاری
ماده ۳۳- مؤسسات بیمه در صورتی می‌توانند در مورد انواع بیمه‌های زندگی واگذاری اتکایی به خارج از کشور انجام دهند که لزوم واگذاری مزبور مورد تایید بیمه مرکزی باشد.
ماده ۳۴- بیمه مرکزی می‌تواند واگذاری اتکایی به خارج از کشور را در موارد زیر تایید نماید:
الف- در صورتیکه جمع سرمایه بیمه برای خطر فوت یک نفر بیمه شده ضمن یک یا چند بیمه نامه از مبلغ دو میلیارد ریال متجاوز باشد نسبت به مبلغ مازاد.
ب- در صورتیکه وضع سلامت بیمه شده در معاینه پزشکی غیر‌عادی و مشمول حق بیمه اضافی تشخیص داده شود.
ج- در موارد تجمیع خطر در بیمه‌نامه‌های انفرادی و گروهی
د- سایر موارد به تشخیص بیمه ‌مرکزی
تبصره- در صورتی که واگذاری اتکایی در مورد بیمه‌‌نامه‌های زندگی تا مبلغ دو میلیارد ریال برای موسسه بیمه‌ای در داخل کشور امکان پذیر نباشد بیمه مرکزی با رعایت شرایط معمول در واگذاری بیمه‌های اتکایی اختیاری موظف به قبول آن است. بیمه مرکزی می‌تواند حداکثر مبلغ مذکور را سالانه تعدیل نماید.

فصل نهم- نظارت
ماده ۳۵- بیمه مرکزی بر حسن اجرای این آیین‌نامه نظارت می‌نماید. در صورت عدم اجرای مفاد این آیین‌نامه توسط مؤسسه بیمه، بیمه مرکزی می‌تواند حسب مورد هر یک از اقدامات زیر را انجام دهد:
۱- تذکر شفاهی به مدیران فنی، مدیر‌عامل و هیأت مدیره شرکت بیمه
۲- اخطارکتبی به مدیران فنی، مدیر‌عامل و هیأت مدیره شرکت بیمه
۳- اعلام سلب صلاحیت مسئول فنی، مدیر فنی، معاون فنی یا مدیرعامل شرکت بیمه
۴- تعلیق پروانه فعالیت مؤسسه بیمه با تصویب شورای عالی بیمه
ماده ۳۶- این آیین‌نامه در ۳۶ ماده و ۱۷ تبصره از تاریخ ۱/۱۱/۱۳۹۰ لازم الاجرا بوده و جایگزین آیین‌نامه شماره ۱۳ و اصلاحات بعدی آن می‌شود.

جهت دریافت جدول زندگی (۹۰-۸۸TD) موضوع بند الف ماده ۳ آیین‌نامه بیمه‌های زندگی و مستمری اینجا‌ کلیک نمائید.

 آیین نامه شماره ۱/۶۸

آیین‌نامه بیمه‌های زندگی و مستمری

شورای‌عالی بیمه در اجرای بند ۵ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری در جلسه مورخ ۲۶/۱۱/۱۳۹۰ و جلسه مورخ ۲۲/۱۲/۱۳۹۰ مکمل آیین‌نامه بیمه‌های زندگی و مستمری را به شرح زیر تصویب نمود:

الف- متن زیر جایگزین متن ذیل بند ب ماده ۳ می‌شود:

«نرخ سود فنی علی الحساب:

 حداکثر نرخ سود فنی در بیمه­‏نامه­های با مدت حداکثر پنج سال هجده درصد، در بیمه­نامه‏های با مدت حداکثر تا ده سال، هجده درصد برای پنج سال اول و پانزده درصد برای مدت مازاد بر پنج سال اول و در بیمه­نامه‏های با مدت بیش از ده سال، هجده درصد برای پنج سال اول و پانزده درصد برای پنج سال دوم و ده درصد برای مدت مازاد بر ده سال. بیمه مرکزی موظف است، هر دو سال یکبار نرخ سود فنی را مورد بازنگری قرار دهد و پیشنهاد لازم را به شورای عالی بیمه ارائه کند. »

بدیهی است سود فوق‌الذکر علی‌الحساب بوده و سود حاصل از کارکرد سرمایه‌ شرکت(سود دوران مشارکت) نیز به آن افزوده می‌شود.

ب- متن «۱-کارمزد پرداختی» به ابتدای بند (ب) ماده (۱۲) آیین‌نامه اضافه و شماره بندهای بعدی اصلاح می‌شود.

ج- تاریخ مندرج در ماده ۳۶ مبنی بر زمان لازم‌الاجرا شدن آیین‌نامه، از ۱/۱۱/۱۳۹۰ به ۱/۲/۱۳۹۱ تغییر می‌یابد.

منبع : بیمه مرکزی

مقدمه

در قانون تأسیس بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران و بیمه­گری مصوب ۳۰/۳/۱۳۵۰، ارکان بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران به شرح زیر عنوان شده است:

۱.       مجمع عمومی

۲.       شورای عالی بیمه

۳.       هیأت عامل

۴.       بازرسان

فصل دوم قانون یاد شده (مواد ۱۰ الی ۱۷) به شورای عالی بیمه به عنوان رکن دوم بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران اختصاص دارد.

ارکان شورای عالی بیمه

ارکان شورای عالی بیمه عبارتند از:

۱.       شورای عالی بیمه

۲.       کمیسیون تخصصی شورای عالی بیمه     

۳.       دبیرخانه شورای عالی بیمه

۱- شورای عالی بیمه

۱-۱- ترکیب اعضای شورای عالی بیمه

طبق ماده ۱۰ قانون تأسیس بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران و بیمه­گری شورای عالی بیمه از اشخاص زیر تشکیل می­گردد:

۱.       رئیس کل بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران

۲.       معاون وزیر امور اقتصادی و دارایی

۳.       معاون وزیر بازرگانی

۴.       معاون وزیر کار و امور اجتماعی

۵.       معاون وزیر جهاد کشاورزی

۶.       رئیس هیئت مدیره و مدیرعامل شرکت سهامی بیمه ایران

۷.       مدیر عامل یکی از مؤسسات بیمه به انتخاب سندیکای بیمه­گران ایران

۸.       یک نفر کارشناس امور حقوقی به انتخاب مجمع عمومی

۹.       یک نفر کارشناس در امور بیمه به انتخاب مجمع عمومی

۱۰.   یک نفر مطلع در امور بیمه به انتخاب رئیس اتاق بازرگانی و صنایع و معادن ایران

توضیح: اعضای شورای عالی بیمه موضوع بندهای ۷، ۸ ، ۹ و ۱۰ برای مدت سه سال انتخاب شده و انتخاب مجدد آنها بلامانع است.

۱-۲- وظایف شورای عالی بیمه

طبق ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران و بیمه­گری، وظایف شورای عالی بیمه عبارت است از:

۱.    رسیدگی و اظهار نظر نسبت به صدور پروانه تأسیس یا لغو پروانه مؤسسات بیمه طبق مقررات این قانون و پیشنهاد آن به مجمع عمومی

۲.       تصویب نمونه ترازنامه که باید مورد استفاده مؤسسات بیمه قرار گیرد.

۳.       تعیین انواع معاملات بیمه و شرایط عمومی بیمه­نامه­ها و نظارت بر امور بیمه‌های اتکایی

۴.       تعیین میزان کارمزد و حق بیمه مربوط به رشته­های مختلف بیمه مستقیم

۵.       تصویب آیین­نامه­های لازم برای هدایت امر بیمه و فعالیت مؤسسات بیمه

۶.    رسیدگی و اظهار نظر نسبت به گزارش بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران درباره عملیات و فعالیت­های مؤسسات بیمه در ایران که حداقل هر شش ماه یک بار باید تسلیم شود.

۷.       حق اظهار نظر درباره هرگونه پیشنهاد که از طرف رئیس شورای عالی بیمه به آن ارجاع شود.

۸.       انجام سایر وظایفی که این قانون برای آن تعیین نموده است (بشرح جدول شماره یک).

جدول شماره یک

۱-۳- سایر الزامات قانونی مربوط به شورای عالی بیمه

۱.     ریاست شورای عالی بیمه در اخذ رأی شرکت نمی­کند.

۲.     جلسات شورای عالی بیمه با حضور حداقل شش نفر از اعضای شورا رسمیت می­یابد.

۳.     تصمیمات با اکثریت پنج رأی حاضر در جلسه، رسمی و معتبر و قابل اجرا است.

۴.   هنگام رسیدگی و اخذ رأی نسبت به مؤسسه بیمه­ای که یکی از اعضای شورای عالی بیمه به نحوی در آن سهیم است، آن عضو در رأی شرکت نخواهد کرد.

۵.     جلسات شورای عالی بیمه حداقل ماهی یک­بار به دعوت رییس شورای‌عالی بیمه تشکیل می­گردد.

۶.   در صورتی که حداقل چهار نفر از اعضای شورای عالی بیمه کتباً تقاضای تشکیل جلسه بنمایند، رییس شورای عالی بیمه موظف است ظرف مدت یک هفته، اعضای شورا را برای تشکیل جلسه دعوت نماید.

۷.   صورت­جلسات مذاکرات شورای‌عالی بیمه در دفتری ثبت و به امضای رییس شورای‌عالی بیمه رسیده و در بیمه مرکزی ج.ا.ا. نگهداری می­شود.

۸.   اعضای شورای‌عالی بیمه قبل از شروع به کار باید در مجمع عمومی سوگند یاد کنند که در انجام وظایف شورای‌عالی بیمه نهایت دقت و مراقبت را مبذول دارند و کلیه تصمیمات خود را به صلاح کشور اتخاذ نمایند و اسرار شورای‌عالی بیمه را حفظ کنند.

۹.   اعضای شورای‌عالی بیمه و مشاورین و اعضای اداری شورای‌عالی بیمه و افرادی که شورای‌عالی بیمه در اجرای وظایف خود به آنها مراجعه می‌کند و رئیس کل و سایر اعضای هیئت عامل و بازرسان و کلیه کارکنان بیمه مرکزی ایران باید از افشای اطلاعات محرمانه‌ای که در اجرای وظایف محوله به دست می‌آورند خودداری نمایند والا مشمول مقررات ماده ۱۳۸ قانون مجازات عمومی خواهند بود.

۱۰. شورای عالی بیمه دارای دبیرخانه­ای است که سازمان آن را شورای عالی بیمه تصویب می­کند. رئیس و کارکنان دبیرخانه از بین کارکنان بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران انتخاب می­شوند.

۱-۴- مقررات داخلی شورای عالی بیمه

۱.     شورای عالی بیمه به صورت عادی حداقل ماهیانه یک بار جلسه خواهد داشت.

تبصره۱: شورای عالی بیمه درصورت نیاز با درخواست رئیس شورا و یا چهارنفر از اعضای شورا می‌تواند جلسه فوق‌العاده داشته باشد.

تبصره ۲: لغو جلسات عادی با درخواست هر کدام از اعضا و تایید رئیس شورا خواهد بود. در اینصورت مراتب از طریق دبیرخانه شورا به اطلاع اعضا می‌رسد.

۲.   جلسات شورا با حضور حداقل ۶ نفر از اعضای شورای عالی بیمه (حضور رئیس شورا یا قائم مقام وی الزامی است) رسمی است و تصمیمات جلسات با اکثریت ۵ رای حاضر در جلسه رسمی، معتبر و قابل اجراست.

تبصره ۱: رئیس شورا می‌تواند از رئیس کمیسیون تخصصی جهت طرح و ارائه مطالب در جلسات شورا (بدون حق رای) دعوت کند.

تبصره ۲: حضور رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه به عنوان دبیر شورا در جلسات بلامانع است.

۳.   در صورت تمایل، دو نفر از اعضای شورا می‌توانند هر یک حداکثر به مدت ۱۰ دقیقه، مطالب خود را پیش از دستور جلسه مطرح نمایند. رئیس شورا نیز می‌تواند گزارش مختصری از اهم مسائل و عملکرد صنعت بیمه، ظرف مدت ۱۰ دقیقه به شورا ارائه نماید.

۴.   موضوع دستور جلسه و نظرات بیمه مرکزی درباره آن به همراه تصمیمات متخذه درکمیسیون تخصصی شورای عالی بیمه و نظرات سایر سازمانها و دستگاههای تخصصی ذیربط (حسب مورد) توسط بیمه مرکزی حداکثر در ۳۰ دقیقه تشریح می­شود.

۵.     رئیس شورا برای ابراز نظر هر یک از اعضای شورا، فرصت مساوی در اختیارشان قرار می‌دهد.

۶.     بیمه مرکزی حداکثر به مدت ۳۰ دقیقه فرصت دارد تا درباره نقطه نظرات و یا سئوالات مطروحه از سوی اعضای شورا توضیح دهد.

۷.     ریاست شورا ضمن جمع بندی مباحث ارایه شده، به نحو مقتضی درباره آن اقدام به رای‌گیری از اعضای شورا می‌نماید.

تبصره: در صورت درخواست رای‌گیری مخفی از سوی هر عضو شورا، نحوه رای‌گیری با نظر شورا تعیین می‌شود.

۲- کمیسیون تخصصی شورای عالی بیمه

۲-۱- ترکیب اعضای کمیسیون تخصصی شورای عالی بیمه

۱.     معاون طرح و توسعه بیمه مرکزی به عنوان رئیس کمیسیون

۲.     عضو حقوقی شورای عالی بیمه

۳.     عضو بیمه ای شورای عالی بیمه

۴.     عضو شورای عالی بیمه معرفی شده از سوی وزارت امور اقتصادی و دارائی یا نماینده رسمی و ثابت وی

۵.     عضو شورای عالی بیمه معرفی شده از سوی وزارت بازرگانی یا نماینده رسمی و ثابت وی

۶.     عضو شورای عالی بیمه معرفی شده از سوی وزارت کار و امور اجتماعی یا نماینده رسمی و ثابت وی

۷.     عضو شورای عالی بیمه معرفی شده از سوی وزارت جهاد کشاورزی یا نماینده رسمی و ثابت وی

۸.     مدیرعامل شرکت سهامی بیمه ایران یا نماینده رسمی و ثابت وی

۹.     عضو شورای عالی بیمه منتخب سندیکای بیمه‌گران ایران یا نماینده رسمی و ثابت وی

۱۰. عضو شورای عالی بیمه منتخب رئیس اتاق بازرگانی و صنایع و معادن ایران یا نماینده رسمی و ثابت وی

۱۱. دبیرکل سندیکای بیمه گران ایران

تبصره: رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه بدون حق رای، دبیر کمیسیون تخصصی خواهد بود.

۲-۲- فرآیند طرح و بررسی موضوعات در کمیسیون تخصصی شورای عالی بیمه

۱.   وظیفه کمیسیون تخصصی شورا، بررسی کارشناسی دستور جلسات شورای عالی بیمه قبل از طرح آنها در شورا و ارائه نظرات مشورتی به شورا در این زمینه خواهد بود.

تبصره: گزارشات رئیس شورای عالی بیمه به شورا، بنا به تشخیص وی می‌تواند مستقیماً و بدون طرح در کمیسیون تخصصی در شورای عالی بیمه مطرح شود.

۲.     موضوعات پیشنهاد شده توسط هر یک از اعضای شورای عالی بیمه در دستورجلسات کمیسیون قرار می‌گیرد.

۳.   دبیر کمیسیون موظف است در مورد موضوعات دستور جلسه کمیسیون حسب مورد نظرات ذی نفعان و صاحبنظران ذیربط را به صورت کتبی اخذ نماید.

تبصره: در صورت تشخیص کمیسیون تخصصی، از ذی نفعان و صاحبنظران برای حضور در جلسه کمیسیون دعوت به عمل خواهد آمد.

۴.     دبیرخانه شورای عالی بیمه با توجه به اولویت دستورجلسات شورا، دستور جلسات کمیسیون را تنظیم و به رئیس کمیسیون اعلام می‌کند.

۵.   رئیس کمیسیون دعوتنامه کمیسیون تخصصی را حداقل سه روز قبل از تشکیل جلسه به همراه مستندات لازم برای اعضای کمیسیون ارسال می‌نماید.

تبصره: جلسات فوق‌العاده کمیسیون تخصصی بنا به تشخیص شورای عالی بیمه از شمول مفاد این بند مستثنی می‌باشد.

۶.     جلسات کمیسیون با حضور اکثریت نسبی اعضاء رسمیت می‌یابد.

۷.     تصمیمات کمیسیون بر مبنای نظر اکثریت نسبی اعضای حاضر اتخاذ می‌شود.

۸.   خلاصه مذاکرات و تصمیمات متخذه در کمیسیون توسط دبیر کمیسیون تدوین و به منظور طرح در شورای عالی بیمه، توسط رئیس کمیسیون به رئیس شورای عالی بیمه ارائه می‌شود.

تبصره: در صورت درخواست هر یک از اعضای شورا، مستندات فوق در اختیار آنها قرار خواهد گرفت.

 ۳- دبیرخانه شورای عالی بیمه

۳-۱- ساختار تشکیلاتی دبیرخانه شورای عالی بیمه

۱.     رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه

۲.     کارشناس ارشد بیمه

۳.     کارشناس ارشد حقوقی

۴.     مسئول امور دفتری و بایگان

تبصره: تعیین سطح سازمانی رئیس و کارشناسان ارشد دبیرخانه شورای عالی بیمه به عهده رئیس کل بیمه مرکزی ج.ا.ایران خواهد بود.

۳-۲- وظایف دبیرخانه شورای عالی بیمه

۱.         تهیه پیشنویس دعوتنامه و دستورجلسات کمیسیون تخصصی شورا و شورای عالی بیمه

۲.     هماهنگی لازم برای تسلیم دعوتنامه و مستندات مربوط به اعضای شورای عالی بیمه یا دفاتر آنها حداقل سه روز قبل از تشکیل جلسه شورا و دریافت رسید مربوط.

تبصره: درصورت درخواست هرکدام از اعضاء، دبیرخانه دستورجلسات را برای آنها به وسیله دورنگار و یا پست الکترونیک ارسال می‌کند.

۳.         تدوین مصوبات شورا و اخذ امضای اعضای حاضر در جلسه شورا

تبصره: در مواردی که هر یک از اعضاء با برخی از مصوبات مخالف باشند، عین نظر مخالف آنها در خلاصه مذاکرات شورا درج خواهد شد.

۴.         تهیه پیشنویس ابلاغیه مصوبات شورا برای رئیس شورا و انجام سایر اقدامات لازم برای ابلاغ

۵.     ضبط مذاکرات جلسات کمیسیون تخصصی و شورا، تهیه صورت‌مذاکرات، تصمیمات و مصوبات کمیسیون تخصصی شورا و شورایعالی بیمه و ارایه به اعضای شورا

تبصره: مطالبی که هر یک از اعضا اعلام کرده و تاکید می‌کنند که در خلاصه مذاکرات ثبت گردد، عیناً توسط دبیرشورا در خلاصه مذاکرات درج خواهد شد.

۶.         تهیه دفتر ثبت صورتجلسات مذاکرات شورای عالی بیمه با امضای ریاست شورا

۷.         تهیه پیشنویس مکاتبات مربوط به شورای عالی بیمه برای ریاست شورا

۸.         پاسخگویی به مکاتبات و مراجعات مربوط به دبیرخانه شورای عالی بیمه

۹.         نگهداری صورتجلسات، مصوبات و سوابق مربوط به شورای عالی بیمه

۱۰.    استعلام و اخذ نظر کتبی از دستگاهها و سازمان های تخصصی مرتبط (حسب مورد) و ارائه آن به کمیسیون تخصصی شورا

۱۱.    پیگیری اخذ مصوبه مجمع عمومی برای برخی از اعضای شورا موضوع بندهای۷ و ۸ و ۹ و۱۰ ماده ۱۰ قانون تاسیس بیمه مرکزی ج.ا.ا و بیمه‌گری

۱۲.    پیگیری درج مصوبات شورا در سایت بیمه مرکزی ج.ا.ا

۱۳.    همکاری با مدیریت روابط عمومی و امور بین الملل برای انعکاس اخبار مرتبط با شورای عالی بیمه

۱۴.    پیگیری و اخذ نظرات اعضای شورا در صورت تکلیف شورا

۱۵. پیگیری و در صورت لزوم تهیه پیشنویس نامه به عنوان وزارتخانه‌های دارای نماینده در شورا، سندیکای بیمه‌گران ایران و اتاق بازرگانی و صنایع و معادن ایران برای معرفی نماینده آن مراجع در شورای عالی بیمه موضوع بندهای ۲ و ۳ و ۴ و ۵ و ۷ و ۱۰ ماده ۱۰ قانون تاسیس بیمه مرکزی ج.ا.ا. و بیمه‌گری

۱۶.    تهیه متن سوگندنامه و سایر هماهنگی‌های لازم برای برگزاری مراسم تحلیف اعضای شورا

۱۷.    تهیه گزارش عملکرد شورای عالی بیمه در مقاطع شش‌ماهه و یکساله و ارائه آن به شورا

۱۸.    ویرایش حقوقی و ادبی مصوبات شورا قبل از امضاء مصوبات مذکور

آیین نامه ۲/۶۶

(مکمل نظامنامه شورای‌عالی بیمه)

شورای‌عالی بیمه به استناد بند یک ماده ۵ قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری در جلسه مورخ ۲۶/۰۲/۱۳۹۱ آیین‌نامه شماره ۶۶ “نظامنامه شورای عالی بیمه” را به شرح زیر اصلاح و به عنوان آیین نامه ۲/۶۶ تصویب نمود:

      ۱-   عبارت “ قوانین و مقررات جاری” جایگزین عبارت “مقررات ماده ۱۳۸ قانون مجازات عمومی” در جزء ۹ ذیل بند ۱-۳ و عبارت “تعاون، کار و رفاه اجتماعی”  جایگزین عبارت “کار و امور اجتماعی” در جزء ۶ ذیل بند ۲-۱ شود.

۲-   مشابه سایر اعضای شورای‌عالی بیمه، عضو بیمه‌ای و عضو حقوقی منتخب مجمع‌ عمومی شورا امکان معرفی“نماینده رسمی و ثابت” را برای شرکت در جلسات کمیسیون تخصصی شورای‌عالی بیمه داشته باشند.

۳-      مدیر عامل بیمه ایران و عضو منتخب سندیکای بیمه­گران ایران نیز امکان معرفی “نماینده حسب موضوع” را داشته باشد.

۴-      دبیرکل سندیکای بیمه‌گران ایران نیز بتواند بجای خود نماینده ذیربط و مطلع سندیکا را معرفی نماید.

۵-      تبصره ذیل جزء ۱ بند ۲-۲ به شرح زیر اصلاح شود:

تبصره – بند فوق نافی اختیارات رییس شورای عالی بیمه برای طرح مستقیم موارد و موضوعات در شورای‌عالی بیمه نخواهد بود.

شورای‌عالی بیمه به استناد ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران و بیمه‌گری و در راستای اجرای برنامه اصلاح نظام تعرفه بازار بیمه کشور و به منظور تعیین میزان حق بیمه رشته‌های بیمه، “ضوابط نحوه تعیین میزان حق بیمه رشته‌های بیمه غیر زندگی مستقیم “را در جلسه مورخ ۲۵/۱۲/۱۳۸۹ به شرح زیر تصویب نمود:
ماده ۱- کلیه مؤسسات بیمه اعم از دولتی و غیردولتی با رعایت مقررات این آیین‌نامه حق بیمه رشته‌های بیمه غیرزندگی را تعیین و اعمال می نمایند.
ماده۲- مؤسسات بیمه موظفند مبانی و روش تعیین حق بیمه ویا نرخ بیمه رشته‌های بیمه غیر زندگی وتغییرات بعدی آن را قبل از اجرا باتوجه به موازین فنی ، ارزیابی ریسک و محاسبات اکچوئری؛ در هیات مدیره خود تصویب و یک نسخه از آن را به بیمه مرکزی ارسال نمایند.صدور بیمه‌نامه خارج از چارچوب مصوبه هیات مدیره مؤسسه بیمه ممنوع است.
تبصره: در مواردی که مؤسسه بیمه برای سهامداران عمده خود(سهام دار بیش از پنج درصد ) بیمه‌نامه با حق بیمه‌ای خارج از چارچوب مصوبه هیات مدیره صادر نماید، موظف است گزارش توجیه فنی ومالی آن‌را برای بیمه مرکزی وحسابرس یا بازرس شرکت ارسال نماید.
ماده ۳- مؤسسات بیمه موظفند مبانی و روش تعیین حق بیمه ویا نرخ بیمه هر یک از رشته‌های بیمه غیرزندگی را بر اساس شرایط عمومی مصوب شورای عالی بیمه تعیین نمایند.
تبصره ۱: مبانی و روش تعیین حق بیمه ویا نرخ بیمه رشته‌های بیمه غیر زندگی فاقد شرایط عمومی مصوب شورای عالی بیمه باید در چارچوب شرایط متعارف بازار بیمه کشور و یا کلوزهای متعارف بین المللی مربوط تعیین شود.
ماده ۴- مؤسسات بیمه موظفند فرم بیمه‌نامه‌ و شرایط چاپی هر یک از رشته‌های بیمه غیرزندگی را قبل از اجرا به تایید بیمه مرکزی برسانند. بیمه مرکزی ظرف پانزده روزنظر خود را اعلام می نماید، عدم اعلام نظر به منزله تایید است.
ماده ۵- مؤسسات بیمه موظفند فهرست رشته‌های بیمه غیر زندگی که تحت مسوولیت مدیر فنی اداره می شود را به بیمه مرکزی اعلام نمایند.
تبصره ۱:چنانچه مسوولیت اداره یک یاچند رشته بیمه غیرزندگی را افرادی غیر از مدیران فنی تائید صلاحیت شده عهده دار شوند، صلاحیت آنها به تائید بیمه مرکزی می‌رسد.
تبصره ۲: در صورت استعفاء، عزل، قطع همکاری یا فوت مدیر فنی تایید صلاحیت شده و یا سلب صلاحیت او توسط بیمه مرکزی، مؤسسه بیمه موظف است حداکثر ظرف مدت سه ماه فرد واجد صلاحیت دیگری را به بیمه مرکزی معرفی نماید. تا زمان جایگزینی فرد جدید، انجام وظایف وی بر عهده مدیر عامل یا قائم مقام مدیر عامل مؤسسه بیمه خواهد بود.

ماده ۶- مؤسسات بیمه موظفند مبانی و روش تعیین حق بیمه ویا نرخ بیمه هریک از رشته‌های بیمه غیرزندگی را به نحوی تعیین نمایند که میانگین سه سال متوالی ضریب خسارت عملیات بیمه ای مؤسسه در رشته‌های غیرزندگی (خسارت واقع شده تقسیم بر حق بیمه عاید شده ) بیش از ۹۰ درصد نباشد.
چنانچه میانگین سه سال متوالی ضریب خسارت مؤسسه بیمه از ۹۰ درصد بیشتر باشد، بنا به در خواست بیمه مرکزی، مؤسسه بیمه موظف است برنامه اصلاح مبانی و روش تعیین حق بیمه ویا نرخ بیمه خود را ارایه نماید.
ماده ۷- مؤسسه بیمه موظف است حساب عملیات بیمه ای هریک از رشته های بیمه غیر زندگی را جداگانه نگهداری نماید.
ماده ۸- در صورت عدم اجرای مفاد این آیین‌نامه توسط مؤسسه بیمه و همچنین در صورتی که مصوبه هیات مدیره موضوع ماده ۲ به لحاظ فنی واجد اشکال باشد، بیمه مرکزی می‌تواند حسب مورد هر یک از اقدامات زیر را انجام دهد:
۱- تذکر شفاهی به مدیران فنی، مدیر عامل وهیأت مدیره شرکت بیمه
۲- اخطارکتبی به مدیران فنی، مدیر عامل وهیأت مدیره شرکت بیمه
۲- اعلام سلب صلاحیت مسئول فنی، مدیر فنی، معاون فنی یا مدیرعامل شرکت بیمه
۴- تعلیق پروانه فعالیت مؤسسه بیمه دریک یا چند رشته بیمه باتصویب شورای عالی بیمه
۵- لغو پروانه فعالیت مؤسسه بیمه دریک یا چند رشته بیمه باتایید شورای عالی بیمه و تصویب مجمع عمومی بیمه مرکزی
ماده۹- بیمه مرکزی هر شش ماه یک بارگزارشی از نحوه اجرای این آیین نامه توسط هریک مؤسسات بیمه را تهیه و به شورای عالی بیمه ارایه خواهد نمود

منبع : بیمه مرکزی

شـورای عالـی بیمـه در اجرای بند۳ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی جمهوری اسلامـی ایران و بیمه­گـری و باتوجه به پیشرفت روشهای نوین درمانی، افزایش هزینه‌های پزشکی و تقاضای روزافزون جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینه‌های درمان سرپایی، ضمن بازنگری آیین­نامه‌های شماره ۴۳ و ۴۴ مصوب شورای عالی بیمه واصلاحات بعدی آن به ترتیب با عنوان «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» و به منظور دستیابی به اهداف زیر:
· افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان؛
· تعمیم پوشش بیمه درمان به خانواده‌ها؛
· افزایش سقف تعهدات پوشش های درمانی آئین نامه متناسب با افزایش هزینه خدمات پزشکی؛
· تعیین برخی ضوابط به منظور شفاف سازی عبارات مندرج در آئین­نامه­های فوق و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکتهای بیمه؛
در جلسات مورخ ۵/۸/۱۳۸۹ و ۲۰/۱۱/۱۳۸۹، «شرایط عمومی بیمه‌های درمان» را در سه فصل، هجده ماده و یازده تبصره، منضم به یک پیوست، به این شرح تصویب نمود:

فصل اول: کلیات

ماده ۱- اساس قرارداد: این بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و به پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار (که جزء لاینفک بیمه‌نامه است) تنظیم شده و مورد توافق طرفین است. بخشی از پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار که مورد قبول بیمه‌گر نیست و هم‌زمان یا قبل از صدور بیمه‌نامه به‌صورت‌کتبی به بیمه‌گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی‌شود.
ماده ۲- تعاریف و اصطلاحات: تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه‌نامه صرف‌نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده‌اند:
۱-۲- بیمه‌گر: شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه‌نامه درج شده است و جبران هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به ‌عهده‌ می‌گیرد.
۲-۲- بیمه‌گر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و… که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه‌اند.
۳-۲- بیمه‌گذار: شخصی است که مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه است.
۴-۲- گروه بیمه‌شدگان
۱-۴-۲- کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار که با ارائه رضایت‌نامه مبنی‌بر موافقت با پوشش بیمه‌ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده‌شان از‌طرف بیمه‌گذار به‌‌عنوان بیمه‌شده معرفی شده‌اند و حداقل ۵۰‌ درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
تبصره: بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه‌گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
۲-۴-۲- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بیمه سالیانه توسط بیمه‌گذار تضمین شده باشد و بیش از۵۰‌ درصد بیمه‌شدگان به‌طور هم‌زمان بیمه شوند.
۳-۴-۲- منظور از اعضای خانواده؛ شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان است.
۵-۲- موضوع بیمه: جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.
۱-۵-۲- حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.
۲-۵-۲- بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.
۶-۲- حق‌بیمه: وجهی است که بیمه‌گذار باید در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه‌گر موکول به پرداخت حق‌بیمه به‌نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه‌نامه توافق شده باشد.
۷-۲- دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
۸-۲- فرانشیز: سهم بیمه‌شده یا بیمه‌گذار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین می‌شود.
۹-۲- مدت: مدت بیمه‌نامه یک‌سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط بیمه‌نامه درج می‌شود.

فصل دوم: هزینه‌های درمانی قابل پرداخت

ماده ۳- هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع این آئین‌نامه عبارت است از:
الف- تعهدات اصلی
۱- جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
تبصره: اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
۲- هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها).
۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
ب- هزینه‌های مربوط‌به پوشش‌های اضافی ذیل که در قرارداد یا شرایط بیمه‌نامه درج شده باشد:
۱- افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
۲- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق.
سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
۱-۲- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن وIVF حداکثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲-۲- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر،۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر،۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳- هزینه‌های پاراکلینیکی به‌این‌ترتیب قابل پوشش است:
۱-۳- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی‌، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۲-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه برای هر بیمه‌شده.
۳-۳- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۴-۳- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵‌ درصد تعهد پایه (حداقل ۵۰۰.۰۰۰ ریال و حداکثر ۲.۵۰۰.۰۰۰ ریال).
۵-۳- جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی حداکثر تا میزان ۱۰‌درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
تبصره ۱: چنانچه هزینه‌های دندان‌پزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود، مشروط‌به انتخاب سقف تعهد سالیانه بیش از ۱.۰۰۰.۰۰۰ ریال، مشمول تخفیف در حق‌بیمه می‌شود.
تبصره۲: هزینه‌های دندان‌پزشکی براساس تعرفه خدمات دندان‌پزشکی‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
۶-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲‌درصد تعهد پایه برای هر بیمه‌شده.
۷-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعک تا سقف ۵.۰۰۰.۰۰۰ ریال برای هر بیمه‌شده.
۴- جبران هزینه‌های مربوط‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا مبلغ ۱۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال (۵.۰۰۰.۰۰۰ ریال برای هر چشم) برای هر بیمه‌شده.
۵- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰درصد تعهدات پایه برای هر بیمه‌شده.
۱-۵- فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود.
۶ – جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۷- ارائه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی (به‌ استثنای زلزله) مشروط‌به دریافت حق‌بیمه اضافی.
تبصره ۱: هزینه‌هایی که در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات سالیانه است.
تبصره ۲: ارائه پوشش هزینه‌های درمانی به‌جز مواردی که در این آئین‌نامه ذکر شده است، مجاز نمی‌باشد؛ مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی ج.ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.

فصل سوم: شرایط

ماده ۴- اصل حسن نیت: بیمه‌گذار و بیمه‌شده مکلف‌اند در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند.
اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند و یا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهارنشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه‌گر بکاهد، بیمه­نامه فسخ خواهد شد.
تبصره: چنانچه معلوم شود هریک از بیمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بیمه‌گر یا بیمه­گذار عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه‌شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت کرده است.
ماده ۵- فرانشیز
۱-۵- فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم‌استفاده از دفترچه درمانی بیمه‌گر پایه حداقل۳۰ درصد کل هزینه‏های درمانی مربوط و درغیراین‌صورت معادل سهم بیمه‏گر پایه و حداقل۳۰ درصد خواهد بود.
۲-۵- بیمه­گر می‌تواند صرفاً فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق‌بیمه اضافی پوشش دهد. درهرصورت حداقل فرانشیز۱۰‌درصد خواهد بود که قابل بیمه‌شدن نیست.
ماده ۶- پرداخت حق‌بیمه: بیمه‌گذار باید حق‌بیمه تعیین‌شده در شرایط بیمه‌نامه را به‌نحوی که در قرارداد بیمه توافق شده است به بیمه‌گر پرداخت کند.
ماده ۷- استثنائات: هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:
۱-۷- اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
۲-۷- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
۳-۷- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
۴-۷- ترک اعتیاد.
۵-۷- خودکشی و اعمال مجرمانه.
۶-۷- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
۷-۷- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.
۸-۷- فعل و انفعالات هسته‌ای.
۹-۷- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
۱۰-۷- هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
۱۱-۷- جنون.
۱۲-۷- جراحی لثه.
۱۳-۷- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
۱۴-۷- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
۱۵-۷- جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۶-۷- هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
۱۷-۷- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۴ دیوپتر باشد.
۱۸-۷- کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
تبصره: موارد استثنای مندرج در بندهای۶-۷، ۷-۷، ۹-۷،۱۰-۷، ۱۲-۷ و ۱۵-۷ ، با پرداخت حق‌بیمه اضافی، قابل بیمه‌شدن است.
ماده ۸- شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه‌نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از۵۰ نفر باشد، این ضوابط را رعایت کند:
۱-۸- هریک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش‌نامه سلامتی تهیه‌شده توسط بیمه‌گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به‌‌طورکامل و خوانا تکمیل کند. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود.
۲-۸- بیمه‌گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند؛ اما بیمه‌گر می‌تواند با توجه به پرسش‌نامه سلامتی یا معاینات انجام‌شده، از بیمه‌کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند.
۳-۸- ارائه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست.
۴-۸- سقف تعهد بیمه‌گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق‌تخصصی یکسان باشد.
۵-۸- در سال اول قرارداد، جبران هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماری‌هایی که سابقه درمان قبلی دارد، استثنا شود.
ماده ۹- بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت‌حساب مرکز درمانی را به‌ انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند. در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه‌های مورد تعهد خواهد بود؛ درغیراین‌صورت هزینه‌های مربوط براساس قراردادهای منعقده بیمه‌گر با بیمارستان‌های هم‌تراز پرداخت خواهد شد.
تبصره ۱: در صورت استفاده بیمه‌شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه‌گران مکمل، بیمه‌گر موظف است باقی‌مانده هزینه‌های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت کند؛ درهرصورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در صورت عدم‌دریافت سهم بیمه‌گر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه‌های مزبور کسر خواهد شد.
تبصره ۲: بیمه‌گذار و یا بیمه‌شده موظف‌اند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه‌گر اعلام کنند.
ماده ۱۰- حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بیمه اضافی امکان‌پذیر است. درصورتی‌که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از ۶۰سال باشد پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
ماده ۱۱- درصورتی‌که بیمه‌شده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ای سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی به‌شرط پرداخت حق‌بیمه ادامه خواهد داشت.
ماده ۱۲- هرگاه ثابت شود که بیمه‌شده عمداً به‌وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه‌شدگان وابسته به خود کرده است، دراین‌حالت نام بیمه‌شده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه‌گـر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنـوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه‌هـای درمانـی به بیمه‌شده و یا بیمه‌شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق‌بیمه‌های پرداختی به بیمه‌گر نیز مسترد نخواهد شد.
ماده ۱۳- بیمه‌شدگانی که به‌علت عدم‌امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به‌دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.
تبصره: میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.
ماده ۱۴- موارد فسخ بیمه‌نامه و نحوه تصفیه حق‌بیمه: بیمه‌گر یا بیمه‌گذار می‌تواند در این موارد برای فسخ بیمه‌نامه اقدام کند:
۱-۱۴- موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گر
۱-۱-۱۴- عدم‌پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید.
۲-۱-۱۴- هرگاه بیمه‌گذار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به‌نحوی‌که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
۳-۱-۱۴- در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه و عدم‌موافقت بیمه‌گذار با افزایش حق‌بیمه.
۲-۱۴- موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گذار
۱-۲-۱۴- درصورتی‌که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه‌گر حاضر به تخفیف در حق‌بیمه نشود.
۲-۲-۱۴- درصورتی‌که فعالیت بیمه‌گر به‌هردلیل متوقف شود.
۳-۲-۱۴- در صورت توقف فعالیت بیمه‌گذار که قرارداد براساس آن منعقد شده است.
۳-۱۴- نحوه تصفیه حق‌بیمه در موارد فسخ
۱-۳-۱۴- در صورت فسخ قرارداد بیمه از‌طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه می‌شود.
۲-۳-۱۴- در صورت فسخ از‌طرف بیمه‌گذار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ بنابراین درصورتی‌که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق‌بیمه پرداختی تا زمان فسخ بیمه‌نامه بیشتر از ۷۰ ‌درصد باشد، بیمه‌گذار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به۷۰‌ درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند.
ماده ۱۵- نحوه فسخ
۱-۱۵- درصورتی‌که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع دهد، در‌این‌صورت بیمه‌نامه یک‌ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گذار، فسخ‌شده تلقی می‌شود.
۲-۱۵- بیمه‌گذار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند. دراین‌صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمه‌نامه فسخ‌شده تلقی می‌شود.
ماده ۱۶- مهلت پرداخت خسارت: بیمه‌گر باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به‌وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.
ماده ۱۷-کتبی‌بودن اظهارات: هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گذار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه باید به‌طور‌کتبی به آخرین نشانی اعلام‌شده ارسال شود.
ماده ۱۸- این آئین‌نامه از ابتدای سال ۱۳۹۰ لازم­الاجراء خواهد بود و از تاریخ مذکور، آئین­نامه­های شماره ۴۳ و ۴۴ مصوب شورای‌عالی بیمه به ترتیب با عنوان «شرایط عمومی بیمه­ گروهی مازاد درمان» و «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» و اصلاحات بعدی آن لغو می­شود.

فهرست اعمال غیر‌مجاز در مطب

پیوست جزء (۱-۵) بند ب ماده ۳ آیین­نامه «شرایط عمومی بیمه­های درمان»

منبع : بیمه مرکزی